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Agencia de Protecion Al Consumidor y Responsabilidad Profesional
Seccion de Responsabilidad Profesional
 
Formulario de Queja del EEO
Empleado del Condado de Hillsborough y Ciudadano
 
Este es el formulario que el demandante debe de utilizar para presentar su queja ante el EEO sobre discriminación y o acoso. Por favor de llamar a (813) 903-3335 si necesitas asistencia en completando este formulario y o hacer una cita para hablar con un investigador / a si no lo ha hecho.
 
1. Demandante
Porfavor de marcar: Cuidadano -- O -- Empleado
Porfavor de marcar: Señor Señora Señorita
 
Nombre:
  Apellido Nombre Segunda Nombre
 
Titulo / Posición:
 
Nombre del Departamento ( si es empleado del condado ):
Lugar de empleo ( si no es empleado del condado ):
 
Direccion de Empleo:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Telefono del Trabajo: ( ) - -
 
Su Direccion:
Ciudad : Estado: Código Postal:
Numero de Telefono: ( ) - -
2. La Base de Su Queja ( Por Favor de marcar todo lo que aplique )
Raza Color Origen Nacional Genero Religion Desabilitado
Status de Veterano Status de Matrimonio Edad Retaliación Embarazada
Acoso Sexual Afiliacion Politica Otro:
3. Demandado ( Persona que usted alega cometio el acto de discriminacion / acoso. )
Nombre:
  Apellido Nombre Segunda Nombre
Nombre del Departamento:
Direccion de Empleo:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Telefono del Trabajo: ( ) - -
4. Ultima Fecha que Ocurio la Discriminación o Acoso ( La fecha del reciente incidente de discriminacion o acoso. )
5. Declaracion de Discriminacion o Acoso
( Describe en detalle como usted fue tratado diferente por su raza, color, origen nacional, genero, religion, desabilidad, estado de veterano, estado de matrimonio, edad, o embarazo; en que forma fue usted represialado o acosado. Por favor de proveer los nombres de los involucrados. )
6. Razon por las Acciones del Demandado ( La persona quien usted acusa le dio a usted una razon por sus acciones? Si no, escriba “No razon dada.”. )
7. Dano Sufrido ( i.e., Terminacion, Traslado, Suspendido, Degradacion, Evaluacion de pobre trabajo, etc. )
8. Usted presento su queja a otra agencia? ( por ejemplo, EEOC, Comisi�n de Florida o Relaciones Humanas, etc. )
Si   No
Si su contesta es si, Por favor de someter la siguiente información:
Nombre de la agencia:
Quien podemos contactar:
Numero de telefono: ( ) - - Fecha de cuando contracto la otra agencia (mm/dd/yyyy):
9. Que Seria una Buena Resolucion? ( Que desea ver usted como resultado de esta entrevista )
10. Identifique los nombres de los testigos que tienen conocimiento del incidente(s) que usted a describido
Nombre del Testigo:
Numero de Telefono: ( ) - -
Direccion:
Relacion del
demandante ( si hay ):
Que sabe el testigo?
 
Nombre del Testigo:
Numero de Telefono: ( ) - -
Direccion:
Relacion del
demandante (si hay):
Que sabe el testigo?
11. En Comparacion ( Hay personas que han sido tratado diferente que usted que estaban en la misma situacion o similar a lo que usted describio en la seccion 5? Si su respuesta es si, por favor de escribir sus nombres. )

1.)

2.)

12. Has Comunicado Estos Incidentes de Discriminacion / Acoso a Su Supervisor Previamente?
Si   No
Si su repuesta es si, por favor de completar lo siguiente:
Nombre del Supervisor:
Nombre del Departamento:
Numero de telefono: ( ) - -

Este cuestionario esta para la revision internal de condado de Hillsborough solamente. Si se autoriza una investigacion, sera una investigacion administrativa solamente. Usted tiene el derecho de archivar en cualquier momento su queja con la Comision igual “EEOC” ( agencia federal. )

Yo afirmo, de lo mejor de mi conocimiento, que la información contenida es verdadera y efectiva. Entiendo que al completar este formulario o sometiendo esta queja con al Agencia de Protección al Consumidor y la seccion de Responsabilidad Profesional no va a prolongar la epoca para archivar una queja con un agencia exterior, o con la corte de la ley.
 
Firma del demandante: _________________________________________________________
Fecha:
Instruccion(es) para Enviar

Cuando usted termina de llenar esta forma -

  • Presione el boton "someta"
  • Imprima la pagina de confirmación
  • Complete y firme la planilla y envíela por correo a la siguiente dirección:

    Camille Blake
    EEO Manager
    Consumer Protection and Professional Responsibility Agency
    8900 N. Armenia Avenue, Suite 226
    Tampa, FL 33604
 
Si tienes alguna preguntas en relacion con esta forma completa, por favor de llamar a:
  • Camille Blake at ( 813 ) 903-3335
 

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